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腹膜透析是怎么回事?

腹膜透析(Peritoneal dialysis)

  腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜,利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔,这样,在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差,高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(弥散作用);水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换,以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

  (一)方法

  1.腹膜透析法选择 

  ①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。

  ②间歇腹膜透析(IPD)。每周透析5~7日,每日用透析液6000~10000ml,分4~8次输入腹腔内,每次留置1~2小时,每日透析10~12小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。

  ③持续性不卧床腹膜透析(CAPD)。每周透析5~7日,每日透析4~5次,每次用透析液1500~2000ml,输入腹腔,每3~4小时更换1次,夜间1次可留置腹腔内10~12小时。目前在临床上使用的是一种名为“双联双袋”的连接管路,是一次性使用的,患者每次只需更换一袋即可,同时患者在透析时不需卧床,可自由活动。

  ④持续循环腹膜透析(CCPD)。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机(现国际上统称为APD,即Automatic Peritoneal Dialysis)。患者在夜间睡眠时,腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接,用8~12升透析液持续透析9~10小时,清晨可选择在腹腔内存留2升透析液或不存留,然后和机器分离,整个白天(10~14小时)不需再更换透析液,患者可自由活动。

  ⑤夜间间断性腹膜透析(NIPD)

  ⑥白天自动化腹膜透析(DAPD)

  ⑦朝式腹膜透析(TPD)

  2.腹膜透析管 

  Tenckoff腹膜透析导管:是最常用的腹透管,有直管和卷曲管(俗称:猪尾巴管)两种;

  鹅颈(Swan Neck)管:特点是两个涤纶套之间有一个永久性的弧形弯曲;

  还有TWH(Toronto Western Hospital)导管等。

  还可以根据涤纶套的数量分类:有单涤纶套(cuff)、双涤纶套及无涤纶套(现已淘汰)等三种硅胶腹膜透析管。目前慢性肾衰常用的是双涤纶套。涤纶套的主要功能是固定管路,封闭皮下隧道,防止逆行性感染。

  3.置管方法 

目前植管方法有3种:外科直视手术切开发,盲穿法和腹膜镜置管术。所有方法都可由肾可医生或外科医生实施。

  外科直视手术切开法:请参考《腹膜透析治疗学》余学清主编 科学技术文献出版社

  盲穿法:用套管针在脐与趾骨联合线上1/3处穿刺,然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中,或手术分层切开腹膜,将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中,即可行透析。这种方式容易损伤内脏,危险性大。这种方式目前已在临床上极少使用。

  4.透析液的配方 

  腹膜透析液通常由渗透剂,缓冲剂和电解质三部分组成,目前常用的腹膜透析液以乳酸盐为缓冲剂,主要是Dianeal这类腹透液。

  目前国外也使用一些新型腹透液,例如葡聚糖腹透液(Extraneal)、氨基酸腹透液、碳酸氢盐腹透液或三腔袋透析液。

  根据国家食品药品管理要求,药品不能自配。配方请参照2008年国家药典最新版本。

  5.透析注意事项 要严格无菌操作,注意有无伤口渗漏:记录透析液输入及流出量(若流出量<输入量,应暂停透析寻找原因);观察流出液的色泽及澄清度,并做常规检查,细菌培养及蛋白定量;遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。

(二)并发症及其处理

  1.腹膜炎 在过去20年里随着腹膜透析连接技术的改进,以及对出口处护理的重视,腹膜透析相关感染的发生率已明显下降,腹膜炎不再是不可避免。目前仍以细菌性感染多见。感染细菌可来自出口处、血液、肠道或透析液。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性(应注意厌氧菌感染)时,可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失,腹膜粘连、增厚,导致腹膜透析失效,导管堵塞,甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素,最新国际腹膜透析学会2005年颁布了最新的治疗指南,原则是包括早期治疗,根据经验和病源菌培养结果选择合理的抗生素,有残余肾功能的必需要保护。临床变现为:腹痛、寒战、发热、腹部压痛。护理方法:用透析液1000ml连续冲洗3·5次,暂时改为IPD,腹透液内加入抗生素及肝素等,全身适用抗生素,若经过2·4周后感染任不能控制,应考虑拔出透析管。

  2.腹痛 高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。应注意调节好透析液的温度,降低透析液的渗透压及透析液进出的速度,在处理上应去除原因,并可在透析液中加入1%~2%普鲁卡因3~10ml,无效时酌减透析次数。

  3.透析管引流不畅或透析管堵塞 原因有导管移位或扭曲,被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞,肠腔或腹腔气体过多,透析后肠粘连,透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上,致使虹吸作用消失。(1)可采用变换体位或取半卧位式,按摩腹部。(2)排痉膀胱。(3)服用导泻剂或灌肠,促进肠蠕动。(4)腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等,并留置30~60分钟,可使堵塞管的纤维块溶解。(5)腹胀明显者可给小剂量新斯的明,腹腔内多注入500ml透析液,再取半卧位,以便恢复虹吸作用。如无效,可在严格消毒下,送入硬质透析管内芯,疏通透析管。(6)无法复通者,可X线透视下调整透析管的位置或重新植入透析管。

  4.水过多或肺水肿 透析早期因患者有明显的氮质血症,如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水,此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压,一旦改为常规透析液,可招致水潴留,甚至有发生肺水肿的危险。

  (三)适应证 适应与几乎所有急、慢性肾衰,容量负荷过多,水、电解质平衡紊乱,以及其他肝功能衰竭和中毒性疾病等。近年来,随着透析技术和设备的改进,临床观察发现腹膜透析可减缓残余肾功能的丢失,改善患者性功能、生活质量,使患者回归社会的机会增多。

  (四)禁忌证 无绝对禁忌症,但不宜在下述情况下透析:①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。

(潍坊市人民医院肾内科   徐新伟)