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普外科微创手术治愈先天性膈肌膨隆上腹脏器转位

患者王某,男,32岁。患者4岁时出现剧烈恶心、呕吐,进食后加重,至当地医院就诊,未明确诊断,给予手法按摩,症状持续3天后逐渐缓解。后恶心、呕吐症状反复发作,至当地医院行钡餐及胃镜示慢性胃炎,胃扭转,建议保守治疗。症状反复发作,进食后有饱胀感,营养吸收差,消瘦。近期发作频繁,症状加重,至我院就诊,行钡餐透视示胃扭转(见图术前钡餐)。

普外科主任孙作成根据多年经验,分析认为慢性胃扭转多数因先天发育异常所致,多由于左膈疝或膈顶膨隆所致。建议完善检查,行手术治疗。入院后行肝胆胰脾肾彩超未见异常,胸部平片见左膈肌膨隆。遂积极准备,于2012年12月28日行腹腔镜下下肠粘连松解术、膈疝修补术,胃扭转复位固定术,胰腺复位。术中探查见上腹部结构紊乱,粘连严重,呈腹茧征表现,将粘连松解,见胃大弯侧与腹壁粘连,胰腺及脾脏血管移位,与前腹壁粘连。左膈肌膨隆,胃底疝入其中。左下腹腔内见一约10cm×12cm大小椭球型肿物,与脾脏血管相连,左上腹未探查到脾脏,遂考虑此椭球形肿物为脾脏,术后行CT检查脾窝未见脾脏(见术后CT)。遂在腹腔镜下将粘连逐渐松解,胰腺脾血管松解,缝合固定于后腹壁。将胃复位并固定,并行左膈疝修补术。术后恢复良好,4天后出院,进食后无不适。2月后复查钡餐正常(见术后钡餐)。

胃扭转是指胃的部分或全部大小弯位置发生变换,即大弯在上面(头侧),小弯在下面(足侧)均为胃扭转。 胃扭转不常见,其急性型发展迅速,诊断不易,常延误治疗,一般需手术治疗;而其慢性型的症状不典型,也不易及时发现,故有必要对胃扭转有一扼要的了解。 
慢性胃扭转多系部分性质,也无梗阻,可无明显症状,或其症状较为轻微,类似溃疡病或慢性胆囊炎等慢性病变。胃肠钡餐检查是重要的诊断方法。系膜轴扭转型的X线表现为双峰形胃腔,即胃腔有两个液平面,幽门和贲门处在相近平面。器官轴扭转型的X线表现有胃大、小弯倒置和胃底液平面不与胃体相连等。

成人胃扭转多数存在解剖学因素,在不同的诱因激发下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽门部的固定,肝胃韧带和胃结肠韧带、胃脾韧带也对胃大、小弯起了一定的固定作用。较大的食管裂孔疝、隔疝、隔膨出以及十二指肠降段外侧腹膜过度松弛,使食管裂孔处的食管下端和幽门部不易固定。此外,胃扭转多与周围韧带先天发育异常有关,如胃结肠韧带、肝胃韧带过长或松弛,也可继发于膈膨出、膈疝、或溃疡、肿瘤等因素的推挤牵拉,也可无任何诱因。

根据扭转方式的不同,可分为三型:

1.器官轴型或纵轴型扭转,即以贲门与幽门连线为轴心,向上翻转,致小弯向下,大弯向上;

2.网膜轴型或横轴型扭转,即以长轴相垂直的方向,向左或向右翻转;

3.混合型扭转,兼有上述两型不同程度的扭转。三种类型中以器官轴型扭转常见,网膜轴型次之,混合型少见。

对于慢性胃扭转病人的手术选择比较困难。医生和病人应权衡手术利弊。如果医生不建议手术或病人不愿接受手术时,病人应清楚将来发展成急性胃扭转的可能性及其并发症。手术可用于缓解讨厌的慢性复发性症状,防止其急性发作及并发症。如果全胃位于胸腔或存在食管旁疝,则应手术防止急性发作。最近的报告表明,疝在膈前后滑动时的机械性损伤可引起胃线性糜烂,因此并发严重的缺铁性贫血者,也可作为手术的适应症。

(普外科  孙充兵 孙作成)