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诊疗特色

连续性肾脏替代治疗的适应症及临床护理

连续性肾脏替代治疗(CRRT)的原理是利用超滤作用清除体内过多的水分,以对流的方式清除中、小分子溶质,利用吸附清除炎症介质。具有自限性(平均动脉压下降,超滤会自动下降)、持续性(24小时连续治疗)、稳定性(对心血管系统影响甚小)、简便性(可在床边进行,不用搬动病人)等血液透析无可比拟的优势,能有效调节病人水、电解质平衡。

适应症

1.肾性适应症:急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗

(1)重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时:①血流动力学不稳定;②液体负荷过重;③处于高分解代谢状态;④脑水肿;⑤需要大量输液。

(2)慢性肾功能衰竭合并严重并发症时:①尿毒症脑病;②尿毒症心包炎;③尿毒症性神经病变

2.非肾性适应症:由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用,它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。

(1)全身炎症反应综合症或全身性感染:全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症,因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质(包括细胞因子、补体启动产物、花生四烯酸代谢产物等),从而抑制全身炎症反应,同时保留对机体有益的局部炎症反应。

(2)急性呼吸窘迫综合症(ARDS):CRRT除了可以清除炎性介质,还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水;同时,CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。

(3)心肺转流术中与术后:进行心肺转流后,血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的启动,都会导致组织水肿与心、肺功能不良,应用缓慢持续超滤(SCUF)或持续血液滤过(CVVH)治疗,清除液体负荷与启动的炎性介质,从而可以减轻组织水肿,减少失血,增强左心室舒缩功能,降低肺血管阻力,改善氧合。

(4)充血性心力衰竭:在充血性心力衰竭病人,液体负荷过重、组织水肿,应用缓慢持续超滤(SCUF)或持续血液滤过(CVVH)可有效地清除水、钠负荷。

(5)肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗:在肝功能衰竭患者,持续性血液滤过(CVVH)与血浆置换(PEX)联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。

(6)严重的水、电解质、酸碱失衡:①严重水钠潴留伴明显的器官水肿:CRRT可平稳而有效地清除水、钠,而无渗透压的改变,减轻组织水肿,改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常(<115或>160mmol/L)③高钾血症(>6.5mmol/L)④重度酸中毒(PH<7.1)。

(7)挤压综合症与横纹肌溶解综合症:肌红蛋白(分子量为17,000 Da)大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭,可以应用持续血液滤过(CVVH)或血浆置换(PEX)以对流方式清除循环中的肌红蛋白。

(8)肿瘤溶解综合症:可造成高磷酸盐血症,钙磷复合物沉积于肾间质与小管,尿酸结晶可阻塞肾小管,造成肾功能衰竭。CRRT主要用于重症病人。

(9)药物过量:CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, ① 药物的血浆浓度;② 药物的亲水性;③ 药物的蛋白结合率。

(10) 高热:重症感染,中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热,传统降温方法效果差者,可应用正常体温或低温的透析液(或置换液)进行CRRT治疗。

CRRT治疗时的临床护理

1.严密观察生命体征。CRRT治疗过程中,应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。

2.监测血电解质及肾功能。急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液,能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况,血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质,严格执行查对制度,无误后方可用于病人。治疗过程中,应定期检测患者内环境状况,根据检测结果随时调整置换液配方,现配现用,以保证患者内环境稳定。

3.血管通路的管理。维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路,治疗期间,保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅,无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥,潮湿、污染时要及时予以换药,以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾,抽出上次封管的肝素弃去,确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CRRT,取下的肝素帽消毒备用。

4.做好基础护理。由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理,所以应做好口腔、皮肤等基础护理,动作应轻柔、仔细,防止各种管路的脱落、扭曲;注意牙龈有无出血;保持床单整洁、干燥,使用气垫床,防止皮肤压伤;病房每日定时通风,并每天空气消毒2次。

5.并发症的观察及预防。(1)出血:肾功能不全患者多存在出血或潜在出血,CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此,应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况,并做好记录,及早发现,及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术,以避免出现由此引起的严重并发症。(2)凝血:患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素,治疗时间长,极易发生体外凝血。为此,在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30 min,再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT,且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅,可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压(TMP)值及波动范围,并做好记录,以便及时采取处理措施。如有严重凝血时,应更换滤器及血液管路。(3)感染:患者病情危重,抵抗力低下,加之各种侵入性的检查、治疗,细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中,注意各环节,减少致热反应的发生,做好留置置管的护理,防止医源性感染。

(血液净化中心 刘晓辉 尹丽丽辑)