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连续性血液滤过治疗的优势

1977年Kramer首次利用连续性动静脉血液滤过(CAVH)来治疗对利尿剂抵抗的患者,1988年我国首先开展连续性血液滤过治疗,近20年来血液净化专业蓬勃发展,血液滤过技术也不断走向成熟,并在多学科、多专业发挥越来越重要的作用。

连续性血液滤过,简单地说就是通过血管通路将患者的血液引出,体外通过血液滤过滤器,模拟肾脏功能进行多余水分的清除,中大小分子毒素的清除,并通过含电解质成分的置换液与血液中的成分进行交换,达到调节酸碱平衡和电解质紊乱的目的,经过净化的血液再经过血管通路回到人体。

连续性血液滤过的优势表现在:1.稳定性好:对全身血流动力学影响小,可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化,透析膜生物相容性好。2.连续性:能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡,模拟生理肾的滤过,为临床进行高能营养治疗提供可能性。3.弥散与对流同时进行,尿毒症的大、中、小分子量毒素同时得到清除,而且渗透压变化小。4.方便:可在危重患者床边进行。

正是由于上述优势,连续性血液滤过应用范围越来越广阔,除了传统的肾脏指征如酸中毒、高血钾、钙磷紊乱、急性中毒、容量负荷、肺水肿、严重高血压、尿毒症之外,其适应症更是增加了多脏器衰竭等危重病症。

肾脏指征:

(1)肾脏衰竭合并心血管衰竭:由于血液透析有众多缺点,在快速排除液体负荷时易诱发低血压,醋酸盐透析液对心肌抑制,生物不相容性透析膜产生血管舒张介质或者与弥散有关的因素等均可能参加了低血压的发生。连续性血液滤过可作缓慢的液体排除,在并有休克或严重水负荷的患者仍可保持相当好的血流动力学耐受性,且在白天和夜间均可进行。

(2)肾脏衰竭伴脑水肿:透析失衡综合征是血液透析(尤其是毒素水平特别高的患者)常见的并发症, 以神经系统症状为特征,从不安、头痛、呕吐重到抽搐、昏迷甚至死亡。基本机制是弥散透析致血脑渗透压梯度差致脑水肿。因此,当肾衰竭伴有脑水肿,继发于感染、代谢性酸中毒、创伤或手术时,血液透析可能加重脑水肿,加重病情,连续性血液滤过可以使渗透压缓慢、逐步下降而避免失衡综合征。

(3)肾脏衰竭伴高分解代谢:在高分解代谢时需要营养支持,包括足够的热量及蛋白质,这就需要摄入较多的液体,这在血液透析是受限制的,而连续性血液滤过能保证充足的持续超滤和营养供给,也能提供足够的毒素清除。

(4)肾脏衰竭伴急性呼吸窘迫综合征:急性呼吸衰竭时伴严重低氧血症,血液透析有加重缺氧的危险性,而连续性血液滤过可以减少甚至避免此类不良反应,对炎症介质及内毒素的清除更有效,对水的清除更为稳定。

非肾脏指征:

(1)全身性炎症反应综合征和败血症:基本机制是血液滤过能较好清除循环中的炎症介质(细胞因子、补体活性物质、接触性活性产物、花生四烯酸代谢产物等)。大多数炎症介质以对流方式通过高通量膜而排除,合成膜的吸附作用及高滤过率可能增加炎症介质的清除。

(2)心肺体外循环:常应用于心脏手术中。

(3)急性呼吸窘迫综合征:血滤可排除肺内血管外的水分,减少肺毛细血管楔压,但是血滤也可减少心排血量和血红蛋白的携氧能力,因此要严密监护血流动力学。

(4)充血性心衰:采用连续性血液滤过治疗既可恢复水钠平衡,又可纠正代谢紊乱。

(5)挤压综合征、横纹肌溶解综合征等:血中肌红蛋白通常增高,阻塞肾小管引起急性肾衰竭,肌红蛋白分子量为17.8kD,血滤可以清除,因此有治疗效果。

(6)其他:肿瘤溶解综合征,常伴高尿酸血症,钙磷复合物沉积于肾间质;另对乳酸酸中毒、锂中毒、感染导致的内毒素血症、高钠血症、低钠低氯血症、过高温等均有治疗作用。

随着连续性血液滤过治疗例次的增加,我们对它有了更加深入的了解,更多危重症患者在这一治疗手段中受益,相信它会应用到更广泛的领域,为患者谋福利。