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医保政策浏览次数:1116    

基本医疗保险政策

    潍坊市自二00一年六月起实施城镇职工基本医疗保险制度,潍坊市人民医院是全市最大的首批医疗保险定点医院,现在承担着市直、奎文区、高新技术开发区参保职工的医疗服务。

门诊就医流程:参保人员持个人医疗保险卡来医院门诊就医,根据病情挂号后,到相关科室就诊,检查、取药可在门诊一、三、四楼以医保卡结算。

住院就医流程:参保人员门诊就医因病情需要住院治疗的,凭门诊医师开据的住院卡片,持本人医保卡、身份证到住院处办理住院手续后,入住相关科室;经治疗出院时到住院处办理结算手续;如所在单位按时缴纳了医保费,参保人员只需负担个人自负部分;如结算时所在单位未缴医保费需个人全额结算,待单位缴费后持住院病历复印件、住院费用明细清单、收据到医保经办机构报销。

    个人账户资金来源:⑴职工按本人缴费工资的2%缴纳的部分;⑵用人单位缴纳的医疗保险费的一部分,按职工年龄段:不满45周岁的按本人缴费工资1%划入部分,45周岁及其以上的按本人缴费工资2%划入的部分。退休人员按本人上年度月均养老金的5%划入;⑶个人账户的利息;(4)参加公务员补助人员按缴费工资的1%划入。

    不属于基本医疗保险范围的情况: 

    ⑴因工(公)负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用。

    ⑵参保人员出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

    ⑶因交通事故、医疗事故、药事事故发生的医疗费用。

    ⑷因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

    违反基本保险管理规定的处罚规定: 

    一、参保人员有下列行为之一的,除向直接责任人追回发生的医疗费用外,视情节轻重,医疗保险经办机构给予通报批评,暂停医疗保险待遇,建议用人单位给予行政处分;构成犯罪的,移交司法部门处理:

    (一)将本人“医保卡”转借他人就诊的;

    (二)用他人“医保卡”冒名就诊的;

    (三)开虚假医疗费收据、处方,冒领医保基金的;

    (四)因本人原因,不严格遵守医保办事程序,造成医疗费不能报销而无理取闹的;

    (五)私自涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查的;(六)利用基本医疗保险基金在定点医院和定点药店购买药品进行非法倒卖的。

    二、定点医院、定点药店及其工作人员有下列行为之一的,除追回发生的医疗费用外,视情节轻重,对其进行通报批评;对定点医院、定点药店限期整改,拒不整改或整改无效的,取消定点资格;对有关医务人员取消医保处方权,建议用人单位对其3年内不得晋级晋职:

    (一)管理措施不到位,违规行为时有发生,影响医保工作正常进行的;

    (二)不严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,乱收费的;

    (三)不严格执行诊疗规范,推诿病人,随意转诊,放宽出入院标准,滥用大型检查,重复检查的。

    (四)不严格执行医保政策规定,造成医疗保险基金损失的;

    (五)接诊医生及其他工作人员不验证诊治,致使人证不符或为冒名就医提供方便的;

    (六)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手弄虚作假,将医保范围内药品换成自费药品,保健用品以及生活用品的。

    基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目: 

    (一)服务项目类

    1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

    2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

    (二)非疾病治疗项目类

    1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

    2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

    3、预防、保健项目 4、各种非治疗性咨询、鉴定费用

    (三)诊疗设备及医用材料类

    1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置(x-刀,y-刀)(治疗中枢神经系统以外疾病)、射频微波热疗。

    2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

    3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

    (四)治疗项目类

    1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

    2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

    3、近视眼矫形术。

    4、音乐疗法,保健性的营养疗法。

    5、戒烟、戒毒治疗,各种教学科研和临床验证的一切费用。

    (五)其他

    1、各种不育(孕)症、性功能障碍的检查、治疗费用,避孕药器及用具费用。

    2、为各类会议提供医疗服务的医药费。

    3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

    4、不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

    基本医疗保险基金部分支付的诊疗项目: 

    (一)诊疗设备及医用材料类

    1、应用x-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(y-刀、x-刀)(限于中枢神经系统疾病治疗)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT);彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。

    2、体外震波碎石与高压氧治疗。

    3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架(安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算)。

    4、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。

    (二)治疗项目类

    1、血液透析、腹膜透析。

    2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

    3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

    (三)在符合转诊条件下,采用网络远程会诊费用。

    (四)各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目,可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,应同时报省劳动和社会保障厅备案。

    门诊特殊慢性病: 

    一、病种:参保人员患下列慢性病在门诊就医的医疗费可以纳入统筹基金补助范围:尿毒症患者的透析治疗;器官移植的抗排异治疗;I、II型糖尿病;慢性病毒性肝炎;脑出血、脑梗塞恢复期;恶性肿瘤放、化疗;系统性红斑狼疮;重症肌无力;慢性再生障碍性贫血;活动性肺结核;精神病;艾滋病;多发性肌炎;帕金森病;强直性脊柱炎等。

    二、特殊慢性病个人自付比例

    (一)尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、恶性肿瘤患者的放化疗个人自付10%;

    (二)I、II型糖尿病个人自付30%;

    (三)其他特殊慢性病个人自付20%。

    三、就诊流程

    门诊特殊慢性病患者持个人门诊医疗证到门诊一楼分诊处取专用病历、处方,挂号后到相关科室就诊,交款结算到门诊五楼慢性病缴款窗口,就诊完毕将病历送交一楼分诊处,换取个人医疗证。

    转诊转院规定 

    一、市内转院  

    由就诊医院主治医师根据病情填写《市内转院审批表》,科主任签署意见,医院医保办公室审核同意后报医疗保险经办机构备案。转入医院限医保经办机构确认的定点医院。

    二、异地转院  

    异地转院限我市技术、设备条件不能诊治的危重疑难病症或经我市三甲医院多次检查仍未确诊的疾病。

    (一)转院原则:接诊医院必须为相关疾病诊疗水平高于我市水平的公立医院。

    (二)转院程序由就诊的三甲医院主治医师以上医生填写《异地转院审批表》,科主任签署意见,医院医保办公室审核,主管院长审查签字后,报医疗保险经办机构核准后方可转院。

    (三)费用结算向异地转院时间最长为两个月,发生的医疗费由病人垫付,出院后凭转院审批表,住院病历复印件、住院费用清单及费用单据到医疗保险经办机构审核报销。

    如何办理《慢性病门诊医疗证》? 

    参保人员患特殊慢性病门诊就医的,应将本人最近一年的病历、诊断证明、相关的检查、化验报告单及近期一寸免冠彩照一张交所在单位,填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证申请表》,由单位报社会保险经办机构审批。经审核符合特殊慢性病规定的,发给《慢性病门诊医疗证》、专用病历和专用处方。同时根据本人意见在特殊慢性病定点医院选择一家作为本人的定点医院,所选定点医院在一个医疗年度内不得变更。

    参保人员因公外出、法定假期、探亲期间或急诊在非定点医院发生的住院费用如何处理? 

参保人员因公外出、法定假期、探亲期间或急诊在非定点医院发生的住院费用,在按照基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定结算应由个人自负部分的基础上,个人先自负10%,余下部分再按《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》规定的参保人员在三级医院就医的待遇标准执行。 参保人员因公外出、法定假期、探亲期间或急诊在非定点医院发生的住院费用,由患者垫付。治疗终结后,由患者(或单位工作人员)携住院证明、病历、处方、收费单据等材料到社会保险经办机构办理报销手续,领取应由统筹金支付的费用金额。

参保人员发生的大额医疗费用如何处理? 

    (1)参加大额医疗保险的人员患病,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(42000元)以上的医疗费用,个人自负8 %,大额医疗救助金支付92%。 在一个医疗年度内大额医疗救助金的最高支付限额为150000元。

    (2)基本医疗保险最高支付限额以上、大额医疗救助金最高支付限额以内的医疗费用,参保人员只支付应由个人自负部分,剩余部分由社会保险经办机构与医院结算。

(上传 医保办管理员 张林霞)