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潍坊市居民基本医疗保险实施办法

    第一章总则

    第一条为建立统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度,健全居民基本医疗保险体系,保障居民基本医疗需求,根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条本办法适用于本市行政区域内,不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员(以下简称居民)。

  第三条居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

  (一)全覆盖、保基本、多层次、可持续;

  (二)权利与义务相对等,筹资和保障水平与经济社会发展水平及各方面承受能力相适应;

  (三)个人缴费、政府补助与社会资助相结合;

  (四)以收定支、收支平衡、略有结余。

  第四条居民基本医疗保险实行市级统筹。全市统一参保范围和项目、统一筹资标准、统一基金管理、统一待遇标准、统一信息管理、统一经办流程。

  第五条各级人力资源社会保障部门是本行政区域内居民基本医疗保险的主管部门。市人力资源社会保障部门主要承担以下职责:   

  (一)拟定全市居民基本医疗保险发展规划、管理办法及相关配套政策;

  (二)监督检查居民基本医疗保险管理办法和政策的执行情况;

  (三)对全市医疗保险定点医疗机构和承办大病保险业务的商业保险公司进行监督检查;

  (四)协调裁决居民基本医疗保险中的有关争议。

  各县市区、市属各开发区人力资源社会保障部门负责本行政区域内居民基本医疗保险的指导、管理和监督等工作。

  第六条各级人力资源社会保障部门所属的社会保险经办机构,具体负责本行政区域内的居民基本医疗保险经办业务。主要职责是:

  (一)协助政府收缴居民基本医疗保险基金;

  (二)负责居民基本医疗保险基金的管理和支付;

  (三)与指定定点医疗机构进行医疗费用结算,对定点医疗机构医疗行为进行日常监督;

  (四)配合有关部门对定点医疗机构的收费及服务质量进行监督检查;

  (五)负责与承办大病保险业务的商业保险公司签订合作协议,进行费用结算;

  (六)为参保居民提供查询和其他服务工作。

  第七条各县市区人民政府、市属各开发区管委会负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作,镇人民政府(街道办事处)具体承担居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记及保险费收缴工作。村民委员会、居民委员会协助镇人民政府(街道办事处)做好居民基本医疗保险工作。

  第八条发改部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实;编制部门负责根据居民基本医疗保险管理和经办工作需要,合理设置机构,配备编制;财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策,做好基金专户的管理、政府补助资金预算安排和拨付、基金监管和管理经费保障等工作;卫生部门负责定点医疗机构医疗服务的监管工作;民政部门负责城乡医疗救助对象的认定,组织引导城乡医疗救助对象参保,具体开展好医疗救助工作;公安部门负责参保人的户籍认定及相关信息的提供;教育部门负责大中专院校在校学生统一参保缴费的组织工作。

  残联、食品药品监管、物价、审计等部门,按照各自职责,协同做好居民基本医疗保险的相关工作。

  第九条各级人民政府要加强对居民基本医疗保险工作的领导,搞好社会保险经办机构和镇街、社区人力资源社会保障平台建设,按辖区内服务人口数量合理配置工作人员,保证开展工作必要的设施、设备和经费,建立居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制。

  第十条居民基本医疗保险工作经费,由同级财政承担。  

  第二章基金筹集

  第十一条居民基本医疗保险基金由以下各项构成:

  (一)个人缴纳的基本医疗保险费;

  (二)政府补助资金;

  (三)社会资助资金;

  (四)基金利息收入;

  (五)依法筹措的其他资金。

  第十二条居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年110元,二档为每人每年200元,居民以家庭为单位选择同一缴费档次。政府补助不低于每人每年360元。

  建立稳定增长的筹资机制,市人力资源社会保障部门会同财政部门,根据我市经济社会发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况,适时提高政府补助和个人缴费标准。

  第十三条居民基本医疗保险的政府补助资金按户籍由县市区、市属开发区财政承担,市以上财政按规定比例给予补助。其中,本市行政区域内普通高校、高职院校、中专院校、技校、特殊教育院校全日制在校学生(以下简称大中专院校学生)的政府补助资金按学校隶属关系,由同级财政按规定承担。

  各级政府应按年度将财政补助资金列入财政预算,由财政部门及时足额划拨到居民基本医疗保险财政专户。

  第十四条对城乡低保对象、农村五保供养对象、政府供养的城镇“三无”人员、政府供养的孤儿和生活困难的重度残疾人,以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,根据市城乡医疗救助有关规定,由当地政府按一档标准对其个人缴费部分予以全部或部分资助。

  第十五条居民应在规定的缴费时间内,向户籍所在地镇人民政府(街道办事处)或者其所委托的村民委员会(居民委员会)、承办金融机构等单位,一次性缴纳年度医疗保险费。

  第十六条大中专院校学生由所在学校组织参保,代收个人缴费,在规定的时间内缴入学校所在地社会保险经办机构。

  第十七条个人缴费收缴单位应当做好居民基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作,及时将居民基本医疗保险费移交当地社会保险经办机构,不得截留、挪用。

  第十八条新生儿自出生之日起3个月内,凭户口本或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续,缴纳出生当年的医疗保险费,自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇,超过3个月参保的,自缴费之日起享受医疗保险待遇。

  第十九条居民基本医疗保险医疗年度为每年1月1日至12月31日,居民应于每年9月1日至11月30日缴纳下一医疗年度的基本医疗保险费。

  第二十条有条件的镇(街道)、村集体可对农村居民参保给予资金扶持,有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。

  第三章基本医疗保险待遇

  第二十一条居民基本医疗保险实行普通门诊统筹。参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

  第二十二条居民基本医疗保险实行住院统筹。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院,下同)、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。

  选择一档缴费的,参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准,一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%;参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的,按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的,参保人员在市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。实行基本药物制度的一级医疗机构,基本药物费用支付比例再提高10个百分点,最高不超过95%。

  第二十三条参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的,按照省统一规定执行。

  参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负10%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

  参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负20%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

  第二十四条参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%予以结算,低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。

  第二十五条居民基本医疗保险实行门诊特殊慢性病统筹。全市执行统一的门诊特殊慢性病病种。参保人员患规定范围内的特殊慢性病,经当地社会保险经办机构审核确认后,在自己选择的门诊特殊慢性病定点医疗机构就诊,门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。一个医疗年度内,门诊特殊慢性病统筹起付标准与住院起付标准分别计算。其中,患多种疾病的执行一个起付标准。门诊特殊慢性病具体病种和支付标准等相关规定,由市人力资源社会保障部门另行制定。

  第二十六条居民基本医疗保险实行年度最高支付限额制度。在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。

  第二十七条居民基本医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额等,根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况,由市人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。

  第二十八条建立居民大病保险制度。支持商业保险机构承办大病保险。参保人一个医疗年度发生的住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险支付后,个人累计负担符合规定的医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予支付,具体实施办法执行省统一规定。

  第二十九条基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。因自然灾害、大规模流行疾病、传染病等因素造成的大范围急危重病人抢救发生的医疗费用,基金出现支付不足时,县级以上人民政府给予补贴。

  第四章医疗服务管理

  第三十条居民基本医疗保险执行统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。

  第三十一条居民基本医疗保险实行定点医疗管理。人力资源社会保障部门按医疗保险定点管理有关规定合理确定定点医疗机构,并向社会公布。社会保险经办机构应当与定点医疗机构签订医疗服务协议,明确双方的权利和义务。

  第三十二条参保人员患病应到定点医疗机构就医,出示人力资源社会保障部门统一制发的社会保障卡,联网结算。医疗终结后,参保人员与医疗机构只结算应由个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构定期结算。

  第三十三条普通门诊和门诊特殊慢性病实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则,一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点,一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

  第三十四条参保人员发生急危重病,在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内(但须出院前)报参保地社会保险经办机构备案。未备案的,发生的住院医疗费用不予支付。

  第三十五条参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。

  第三十六条在市外居住1年以上的参保人员,凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续,在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人的住院就医医疗机构,其门诊医疗费用不予支付。参保人员患病住院后,应在住院5日内(但须出院前)将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后,参保人员持相关材料,到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。

  第三十七条市社会保险经办机构应当结合实际,制定科学合理的就医服务流程和医疗费用结算支付办法,完善医疗服务监督管理制度,通过医疗服务协议和管理制度明确对定点医疗机构的奖惩,加强对医疗行为管理,保障参保人员合法权益。

  第三十八条定点医疗机构应当健全居民基本医疗保险内部管理制度,严格执行居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好内部管理工作。

  第三十九条市人力资源社会保障部门建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统,完善系统服务功能,提高经办服务效率和质量。

  第五章基金管理与监督

  第四十条居民基本医疗保险普通门诊统筹所需资金从居民基本医疗保险基金中按每人每年60元标准划拨,单独核算,单独管理。门诊统筹基金划拨标准由市人力资源社会保障部门适时调整。

  第四十一条居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独列账,任何单位和个人不得挤占、挪用。

  第四十二条居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

  第四十三条居民基本医疗保险起步阶段,建立市级调剂金制度。2015年,各县市区、市属开发区按照居民基本医疗保险征缴收入20%的比例上解市级调剂金。调剂金上解比例由市人力资源社会保障部门会同财政部门根据每年基金收支及结余情况适时调整,到2017年年底前实现基金市级统收统支。

  基本医疗保险基金历年结余是市级统筹基金的组成部分,统筹前县市区、市属开发区结余基金仍留存当地管理。确需动用结余基金的,应经市人力资源社会保障部门和财政部门批准。

  第四十四条人力资源社会保障部门要对基金的收支、管理情况进行监督检查,财政部门、审计机关按照各自职责,对居民基本医疗保险基金的收支、管理等情况实施监督。

  第四十五条成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保人、专家等参加的居民基本医疗保险监督委员会,对基金的筹集、运行、使用和管理实施监督。设立居民基本医疗保险咨询专家委员会,实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。

  第四十六条做好居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接,建立信息共享机制,城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医,实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步即时结算服务。

  第六章基本医疗保险制度的转接

  第四十七条建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制,方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系,享受基本医疗保险待遇。

  第四十八条居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时,连续缴费的,直接享受职工基本医疗保险待遇,原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。未连续缴费的,按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理,自参保之月起6个月后再按规定享受基本医疗保险待遇。

  第四十九条2014年以前按规定参加居民基本医疗保险的人员,转为参加职工基本医疗保险时,其在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限,每满5年视同职工基本医疗保险缴费年限1年(折算不满1年的,按此办法折算到月)。

  2015年以后按规定参加居民基本医疗保险的,应当在首次参保时,以参保当年的筹资总额(包括个人缴费和政府补助)为基数,一次性补缴自2015年起,至参保当年的基本医疗保险费,之前的原城镇居民基本医疗保险和新农合参保年限,方可累计折算为职工基本医疗保险缴费年限。

  第五十条职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时,到职工基本医疗保险参保地社会保险经办机构办理参保中止手续后,按规定参加居民基本医疗保险,享受相应居民基本医疗保险待遇。

  第七章附则

  第五十一条原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不一致的,按照本办法执行。原各县市区、市属各开发区规定的支付项目,本办法未涉及的,自行做好待遇衔接。

  第五十二条本办法自2015年1月1日起施行,有效期至2019年12月31日。《潍坊市人民政府关于印发〈潍坊市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(潍政发〔2008〕12号)同时废止。