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内镜下“飞刀”成功切除胃体小弯侧间质瘤

——普外科(胃肠外科)独立完成我市首例STER微创手术


    病例简介

    患者,男,38岁,上腹疼痛伴反酸、嗳气2月。行胃镜检查示:胃体小弯侧近贲门粘膜下隆起。超声内镜示:肿物来源于固有肌层。上腹部CT平扫+强化示:胃体小弯侧结节。我院普外科(胃肠外科)经仔细研究后,采用国际先进的内镜治疗新技术——经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术(STER)给予患者切除肿瘤。患者术后恢复顺利,无并发症发生,三天后出院。术后  病理结果示:胃间质瘤。 

    经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术(STER)介绍

    1.隧道内镜技术的发展

    隧道内镜技术最早可溯源至2004年,Kallo等首次描述了在猪模型中利用胃镜行经胃腹腔活检术的可行性,由此激发了人们对自然腔道内镜外科手术的极大热情。2007年,Sumiyama等首先报道了一种建立NOTES手术器械通路的新技术,称为黏膜安全瓣技术。同一年,Moyer几乎在同时描述了一种在猪模型中利用黏膜下隧道建立NOTES手术器械通道方法,称为STAT技术。这两种基于动物实验的新技术证实了黏膜下隧道技术的可行性和安全性,进一步拓宽了消化道内镜诊断治疗的运用范畴。为了便于理解隧道内技术,人们提出了隧道内镜外科手术(TES)的新概念,即通过黏膜下打隧道的方式和途径,利用自然腔道之间的空间进行内镜下手术治疗。2007年,报道了运用ESD技术成功建立黏膜下隧道作为NOTES手术器械的通路,这标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全。2010年,Inoue开展了第一例经口内镜肌切开术(POEM)治疗贲门失迟缓症获得成功,标志着TES兴起。2010年9月,复旦大学附属中山医院内镜中心又在开展POEM的基础上,将TES技术创新地应用于治疗来源于固有肌层的食管或胃粘膜下的肿瘤,将该技术命名为内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER),此项技术被称为“微创手术中的微创手术”。

    2.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)的优势

     (1)与传统的内镜下电切除术或套扎法切除术相比:传统的内镜下电切除术或套扎法切除消化道黏膜下肿瘤(即SMT),容易导致出血、穿孔和肿瘤残留。尤其对于来源于固有肌层的SMT,在切除肿瘤时可能会需要全层切除(包括固有肌层和浆膜层),这样就破坏了消化道的完整性,导致穿孔发生。虽然大部分穿孔可以内镜下成功修补,但是有时内镜下修补很难达到完全封闭的目的,部分患者术后可能出现消化道瘘和胸腹腔的继发感染,必然会增加患者的痛苦,导致住院时间延长、手术费用增多。与传统治疗相比,STER治疗来源于固有肌层的SMT,其优势在于:隧道内镜技术,内镜直视下进行黏膜下肿瘤的切除,这样既能完整切除肿瘤,又能恢复消化道的完整性,可以避免术后出现消化道瘘和胸腹腔的继发感染。手术操作时间短、创伤小,术后患者恢复快、住院时间短、治疗费用低、疗效肯定、无体表瘢痕,充分体现了微创治疗的优越性。

    (2)与开放手术或腹腔镜手术相比:

    传统的开放手术或腹腔镜手术治疗胃粘膜下肿物(SMT)时多采用胃楔形切除术,对于特殊部位的胃SMT(如靠近贲门或幽门的肿瘤)有时采用胃大部切除术甚至胃全切除术。手术切口大,切除正常胃壁组织多、创伤大,术后并发症(如反酸、烧心、消化不良、贫血、吻合口瘘、狭窄、胃瘫等)发生机率相对较高,严重影响了患者的生活质量,同时也增加了患者的心理负担。STER手术与其相比,其优势在于:真正实现了腹部零手术疤痕;只切除瘤体和周围一小部分正常组织,最大限度地保留了正常胃壁组织;保持了消化道的完整性,术后并发症的发生率大大降低;患者术后生活质量不低于甚至高于术前水平。而在术后肿瘤复发方面,国际胃肿瘤内镜治疗研究中心经过几千余例大样本对比研究表明:STER与传统的开放手术或腹腔镜手术在治疗胃SMT方面无明显差异。

    3.STER操作方法

    STER是通过在病变口侧端3~5cm处切开黏膜,在黏膜下层进行剥离,建立黏膜下隧道,并逐步剥离到达肿瘤部位,充分暴露肿瘤后,直视下将肿瘤完整切除,然后经由隧道取出肿瘤,最后关闭隧道入口黏膜。

(普外科 王阳 孙作成)